公益事業社會責任藥品不良反應 / 事件報告表患者信息：患者姓名 *性別 *男 女患者年齡 *原患疾病 *用藥信息：懷疑藥品名稱 *生產企業名稱 *生產批號 *懷疑是否合并用藥 *是 否合并用藥的藥品名稱 *過程描述：不良反應過程描述 *報告者姓名 *報告者聯系方式 *填表日期 *是否同意隨訪 *同意 不同意驗證碼 *備 注：不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
